Δεκάζειον Γηροκομείον Τριπόλεως

    Α Ι Τ Η Σ Η

    Προς
    Το Δεκάζειον Γηροκομείον Τριπόλεως
    «Ο ΑΓΙΟΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ»


    Επώνυμο (*)

    Όνομα (*)

    Όνομα πατρός (*)

    Όνομα μητρός (*)

    Έτος γεννήσεως (*)

    Τόπος καταγωγής (*)

    Τόπος κατοικίας (*)


    Είμαι συνταξιούχος του και επιθυμώ να εισαχθώ ως τρόφιμος στο Ίδρυμά σας.
    Για έξοδα συντηρήσεώς μου θα καταβάλλω μηνιαίως το ποσό των Ευρώ.
    Σας γνωρίζω ότι κηδεμόνας μου ορίζεται ο κάτωθι υπογεγραμμένος
    κάτοικος
    τηλέφωνο ο οποίος θα επιμεληθεί για την τακτοποίηση πάσης ανάγκης μου που θα προκύψει κατά την πορεία της ζωής μου.

    Κατεβάστε την Αίτηση Εισαγωγής σε μορρφή pdf