Προς Το Δεκάζειον Γηροκομείον Τριπόλεως «Ο ΑΓΙΟΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ»
Επώνυμο (*)
Όνομα (*)
Όνομα πατρός (*)
Όνομα μητρός (*)
Έτος γεννήσεως (*)
Τόπος καταγωγής (*)
Τόπος κατοικίας (*)
Είμαι συνταξιούχος του και επιθυμώ να εισαχθώ ως τρόφιμος στο Ίδρυμά σας. Για έξοδα συντηρήσεώς μου θα καταβάλλω μηνιαίως το ποσό των Ευρώ. Σας γνωρίζω ότι κηδεμόνας μου ορίζεται ο κάτωθι υπογεγραμμένος κάτοικος τηλέφωνο ο οποίος θα επιμεληθεί για την τακτοποίηση πάσης ανάγκης μου που θα προκύψει κατά την πορεία της ζωής μου.
Κατεβάστε την Αίτηση Εισαγωγής σε μορρφή pdf
Δ